各鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關工作部門：

《白河縣2014年新農合補償調整方案》已經縣政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

白河縣人民政府辦公室

2014年9月1日

白河縣2014年新農合補償調整方案

根據陜西省醫(yī)改辦《關于2014年全省新農合工作指導意見》〔陜醫(yī)改辦發(fā)（2014）5號〕、陜西省新型農村合作醫(yī)療協(xié)調小組辦公室《關于加強全省新農合制度建設的通知》陜合療組辦發(fā)〔2014〕2號文件精神和省、市有關合療工作會議及市縣合療專項審計要求，依照新農合補償量入為出的原則，為了保障基金安全，控制基金風險，確保新農合制度平穩(wěn)運行，現(xiàn)對合療報銷政策進行部分調整如下：

一、住院報銷起付線和比例調整如下：

二、外傷患者合療報銷政策。實行意外傷害補助前村、鎮(zhèn)公示和核實制度，對符合合療報銷規(guī)定的外傷患者，新農合給予部分補助。外傷患者在定點醫(yī)療機構住院，按所就診醫(yī)院報銷比例結算，補償限額執(zhí)行當年封頂線的50%（即9萬元）；在非定點醫(yī)療機構住院，報銷比例下調10個百分點（按30%計算），住院年度補償限額為5萬元。

三、有關特殊病種報銷規(guī)定。

兒童先心病、白血病以及乳腺癌、宮頸癌和終末期腎病患者在非定點醫(yī)院住院治療，按非定點醫(yī)療機構報銷比例結算補償，不執(zhí)行特殊疾病提高比例報銷規(guī)定。

四、藥品和診療項目使用限制規(guī)定。

藥品目錄范圍內單支單片價格30元以上的藥品，按60%納入報銷范圍。各定點機構要嚴格控制目錄外藥品和自付項目的使用，鎮(zhèn)、縣級機構自付藥品和項目不得超過5%，市、省級定點機構不得超過10%。

五、特殊醫(yī)用材料報銷規(guī)定。材料費用累計在5000元以下的全額納入報銷范圍。費用在5001至10000元之間，按60%納入報銷范圍。費用在10001元以上的，按50%納入報銷范圍。

六、在一月內因同一疾病在同一定點機構二次住院的，合作醫(yī)療不予報銷（癌癥放化療等特殊情況除外）。

七、住院分娩實行定額補助。繼續(xù)執(zhí)行單病種定額管理制度，改革分娩合療補償方式，各級新農合定點機構所有住院分娩一律實行合療定額補助。生理產科（陰式分娩）每例定額補助380元，病理產科(剖宮產)每例定額補助800元。

八、嚴格執(zhí)行新農合定點機構管理規(guī)定。建立分級診療制度，引導患者科學利用醫(yī)療資源。實行新農合差別化補助政策，引導患者流向，形成合理就診秩序，發(fā)揮醫(yī)療資源的最優(yōu)效益，提升新農合基金的社會經濟效益，確保參合患者得到更多實惠。在非定點機構住院的參合患者，新農合制度一律不予補助。

九、加強和規(guī)范慢性病管理，特殊慢性病患者在非合療定點機構就診或購藥的票據合療不予報銷；I類慢性病年度補償限額調整到15000元。已納入管理的慢性病種不得在門診統(tǒng)籌中重復報銷，慢性病治療不得按住院報銷。

十、加快支付制度改革。全面推行合療定點機構門診診次總額預付和住院人次總額預付制度。加強對各定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，年醫(yī)療費用增幅超過5%的部分，由醫(yī)療機構承擔50%；各定點醫(yī)療機構要加大醫(yī)療費用管控力度，嚴格履行新農合定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，按協(xié)議規(guī)定次均費用超出的部分，由定點醫(yī)療機構承擔40%。對出現(xiàn)管理不規(guī)范、投訴較多、次均費用上漲幅度較大、誠信等級低等現(xiàn)象的定點機構，合療管理部門采取提升起付線和降低補助比例3個百分點的合療補助懲罰性結算措施。

十一、新生兒隨參合母親在出生自然年度內自行獲得參合身份，享受合療補助。報銷合規(guī)內容只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，保健、生活類費用一律不得納入合療報銷范圍。次年必須按規(guī)定以家庭成員身份繳費參合方可獲得新農合補助。

本調整方案從2014年9月5日起執(zhí)行，以患者出院時間為準。調整合療補償不實施政策追溯。