關(guān)于印發(fā)《白河縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動實施方案》的通知

時間:2019-04-30 20:55作者:來源:白河縣醫(yī)保局
文件名稱 關(guān)于印發(fā)《白河縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動實施方案》的通知
索引號 zfbmxylbzj/2020-0005 公開目錄:
公開責(zé)任部門 白河縣醫(yī)療保障局 公開形式: 主動公開
文號 白醫(yī)保發(fā)[2019]28號 成文日期: 2019年04月30日
有效性 有效 公開日期: 2019-04-30 20:55

白河縣醫(yī)療保障局
白河縣公安局
白河縣財政局文件
白河縣衛(wèi)生健康局
白河縣市場監(jiān)督管理局
      
白醫(yī)保發(fā)[2019]28號

關(guān)于印發(fā)《白河縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動實施方案》的通 知   

各鎮(zhèn)人民政府,各定點醫(yī)藥機構(gòu):
    根據(jù)安醫(yī)保發(fā)[2019]2號文件通知精神,結(jié)合白河縣的實際情況,2019年全縣將繼續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動,始終保持監(jiān)管高壓態(tài)勢?,F(xiàn)將《白河縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動實施方案》予以印發(fā),請認真貫徹落實。
    
 
                                                         白河縣醫(yī)療保障局               白河縣公安局   


白河縣財政局                 白河縣衛(wèi)生健康局          


白河縣市場監(jiān)督管理局   
                                                                          2019年4月19日 


        



抄送:安康市醫(yī)療保障局,白河縣紀委監(jiān)委。  
白河縣醫(yī)療保障局                            2019年4月23日印
白河縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金 專項治理行動實施方案
 
根據(jù)國家、省、市關(guān)于打擊欺詐騙保、維護基金安全的重要文件精神和要求,為鞏固打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動成果,繼續(xù)保持高壓態(tài)勢,深入整治欺詐騙取醫(yī)保基金的違規(guī)違法行為,我縣決定 2019 年繼續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動,特制定本實施方案。
一、行動目標 
通過集中宣傳活動和 2019 年度持續(xù)打擊欺詐騙保專項治理行動,形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢。整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序,嚴厲打擊各種欺詐騙保行為,增強醫(yī)患雙方遵守法律法規(guī)及相關(guān)政策的自覺性,保障醫(yī)?;疬\行安全和廣大參保人的切身利益。
二、行動原則
堅持全面檢查、突出重點、從嚴打擊、管治并重的原則,對所有定點醫(yī)藥機構(gòu)進行拉網(wǎng)式全面檢查,實現(xiàn)全覆蓋,對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為從嚴從快處理,同時加強對共性問題的治理力度,規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)診療行為,規(guī)范和加強對醫(yī)?;鸬谋O(jiān)督管理,提高使用效益,確保醫(yī)?;鹌椒€(wěn)安全運行。
三、組織分工
縣上成立“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動領(lǐng)導(dǎo)小組”, 由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長,政府辦分管副主任、縣醫(yī)保局長任副組長,縣公安局、縣財政局、縣衛(wèi)健局、縣市場監(jiān)管局分管領(lǐng)導(dǎo)為成員,下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,設(shè)在縣醫(yī)保局,醫(yī)保局長兼辦公室主任。本次專項治理行動由縣醫(yī)療保障局牽頭,公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門參加,按照職責(zé)及分工,加強協(xié)作,共同配合,抓好工作落實。各單位職責(zé)分工如下:
縣醫(yī)保局:負責(zé)擬定專項治理行動方案并組織實施,及時向上級部門報送專項治理行動進展情況和成果。具體負責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查,對專項治理行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實施協(xié)議處理和行政處罰,對涉嫌違法違紀的,視情形分別移送公安機關(guān)或紀委監(jiān)察委處理。
縣公安局:辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機關(guān)管轄的刑事案件,會同相關(guān)部門加強醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。
縣財政部門:加強醫(yī)保補助資金撥付和監(jiān)督管理,開展醫(yī)?;鹂冃н\行監(jiān)控和評價工作,提高基金使用效益,確?;鸢踩咝А?顚S谩1U吓e報獎勵資金及時足額發(fā)放。
縣衛(wèi)生健康局:督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項治理工作檢查。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的檢查。依法依規(guī)處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的治理。  
縣市場監(jiān)管局:指導(dǎo)開展對定點零售藥店的監(jiān)督檢查。依法處理定點零售藥店的違規(guī)行為。加強對定點零售藥店經(jīng)營行為的治理。  
四、工作重點 
1.對定點醫(yī)療機構(gòu),重點檢查冒名住院、掛床住院、虛假住院;檢查分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、不合理診療等違反“四合理”行為;檢查串換藥品、耗材、診療項目等行為;重點檢查誘導(dǎo)參保人員住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷醫(yī)??ǎㄉ绫?ǎ┑刃袨?;檢查醫(yī)療救助、貧困人口“一降低二提高三免除四保障”政策、“一站式”服務(wù)等落實情況。
2.對定點零售藥店,重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬,是否存在空白處方箋、留存參保人證卡等違規(guī)行為,以及聚斂盜刷醫(yī)??ǎㄉ绫?ǎ?、串換藥品耗材、為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品套取醫(yī)?;鸬男袨椤?
3.對參保人員,重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較高、使用醫(yī)?;疠^多的參保人員就醫(yī)購藥行為,偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)??ǎㄉ绫?ǎ┨兹∷幤返官I行為。
4.對醫(yī)保經(jīng)辦或委托機構(gòu)(其中包括承辦大病保險的商保公司)。重點查處內(nèi)審制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位、是否違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、是否違規(guī)支付醫(yī)保費用以及是否有內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”等行為。
5.對執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師隊伍的檢查,重點對執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師服務(wù)行為的檢查,凡利用執(zhí)業(yè)資格參與欺詐騙保的執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師,或為欺詐騙保醫(yī)藥機構(gòu)長期提供服務(wù),客觀助長欺詐騙保行為的,要按照相關(guān)規(guī)定從嚴處理。
五、工作步驟 
本次專項治理行動從 2019 年 4 月開始,12 月底結(jié)束??傮w分為部署宣傳、自查自糾、抽查復(fù)查、總結(jié)回顧四個階段。 
(一)部署宣傳階段(4 月份)
4 月份為“打擊欺詐騙保,維護基金安全”集中宣傳月,縣醫(yī)保局要組織開展集中宣傳月啟動儀式活動,各定點醫(yī)藥機構(gòu)要根據(jù)本方案和打擊欺詐騙保集中宣傳月工作要求,做出安排部署,各參保單位也應(yīng)參與集中宣傳活動,提高思想認識,強化法治意識,提高社會公眾對欺詐騙保舉報獎勵政策的知曉度和支持率,構(gòu)建對欺詐騙保行為群防群治的高壓態(tài)勢。
(二)全面檢查階段(5-10月份)
縣醫(yī)保局要集中力量,對照重點內(nèi)容,對各定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全面檢查,并做好監(jiān)管檢查記錄,為后續(xù)建立誠信檔案做好基礎(chǔ)工作。對日常監(jiān)管和投訴舉報的線索,重點梳理,集中檢查,不留死角;對鎖定的可疑機構(gòu)和個人,進行深入細致調(diào)查,查清查實違規(guī)事實。對惡意欺詐騙保的,醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門要采取聯(lián)合手段進行打擊。
(四)總結(jié)提高“回頭看”階段(11-12 月份)
對每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題要求限時整改到位,并按相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。要認真剖析問題,找準原因癥結(jié),完善管理措施,使之制度化、常態(tài)化,加強源頭治理。同時,要對問題整改機構(gòu)或個人進行“回頭看”,還要曝光醫(yī)保違規(guī)典型案例,對欺詐騙保行為形成震懾。
六、工作要求
1、提高思想認識。各部門、各單位要高度重視,切實提高思想認識和政治站位,迅速行動,扎實有效的開展專項治理行動。要認真汲取“沈陽騙保事件”和“秦嶺北麓違建別墅事件”的深刻教訓(xùn),全面深刻正確領(lǐng)會習(xí)近平總書記的重要批示指示精神,進一步把加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管作為黨員干部堅定“四個自信”、樹牢“四個意識”、堅決做到“兩個維護”的試金石,堅決打擊各種形式的欺詐騙保行為,確保專項治理行動落到實處。
2、加強宣傳力度。要充分利用各種媒體、網(wǎng)站、短信等,對打擊欺詐騙保專項治理行動進行廣泛宣傳,強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的法治意識,使維護基金安全成為思想自覺和行動自覺。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要在門診大廳、取藥窗口、醫(yī)保經(jīng)辦窗口等人群密集場所以及定點零售藥店醒目位置張貼宣傳海報,發(fā)放宣傳折頁,滾動播放字幕及視頻短片等多種措施,并公布全縣打擊欺詐騙保專項治理行動舉報電話(0915-7810180)。
3、嚴守工作紀律。專項行動跨度時間長、涉及層面廣、工作難度大、政策性強。相關(guān)部門要加強部門之間的協(xié)作配合,按照職責(zé)分工共同發(fā)力,形成打擊欺詐騙保的強大合力,被檢查單位和個人要自覺接受上級部門和縣級相關(guān)部門的檢查,各工作人員要始終堅持把法紀挺在前面,嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉政規(guī)定,依法辦事,安全文明執(zhí)法,現(xiàn)場稽查稽核時,要嚴格按相關(guān)規(guī)定和《定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》執(zhí)行。
  4、建立長效機制。堅持依法打擊與源頭治理并重,對發(fā)現(xiàn)的問題要認真剖析,舉一反三,嚴查醫(yī)?;鸨O(jiān)督管理中存在的問題短板。及時發(fā)現(xiàn)、嚴肅查處違法違規(guī)行為。要加強對關(guān)鍵崗位、重點環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督,完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作制度,逐步實現(xiàn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管的制度化、規(guī)范化和常態(tài)化,確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。
  縣專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公及投訴舉報電話:0915-7810180   聯(lián)系人:阮英娣,手機:13891546002,郵箱:646585623@qq.com