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白河縣衛(wèi)生健康局
白河縣市場監(jiān)督管理局
      
白醫(yī)保發(fā)[2019]28號

關(guān)于印發(fā)《白河縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動實施方案》的通 知   

各鎮(zhèn)人民政府，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
    根據(jù)安醫(yī)保發(fā)[2019]2號文件通知精神，結(jié)合白河縣的實際情況，2019年全縣將繼續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動，始終保持監(jiān)管高壓態(tài)勢?，F(xiàn)將《白河縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動實施方案》予以印發(fā)，請認真貫徹落實。
    
 
                                                         白河縣醫(yī)療保障局               白河縣公安局   

白河縣財政局                 白河縣衛(wèi)生健康局          

白河縣市場監(jiān)督管理局   
                                                                          2019年4月19日 

抄送：安康市醫(yī)療保障局，白河縣紀委監(jiān)委。  
白河縣醫(yī)療保障局                            2019年4月23日印
白河縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金 專項治理行動實施方案
 
根據(jù)國家、省、市關(guān)于打擊欺詐騙保、維護基金安全的重要文件精神和要求，為鞏固打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動成果，繼續(xù)保持高壓態(tài)勢，深入整治欺詐騙取醫(yī)保基金的違規(guī)違法行為，我縣決定 2019 年繼續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動，特制定本實施方案。
一、行動目標 
通過集中宣傳活動和 2019 年度持續(xù)打擊欺詐騙保專項治理行動，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢。整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴厲打擊各種欺詐騙保行為，增強醫(yī)患雙方遵守法律法規(guī)及相關(guān)政策的自覺性，保障醫(yī)?；疬\行安全和廣大參保人的切身利益。
二、行動原則
堅持全面檢查、突出重點、從嚴打擊、管治并重的原則，對所有定點醫(yī)藥機構(gòu)進行拉網(wǎng)式全面檢查，實現(xiàn)全覆蓋，對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為從嚴從快處理，同時加強對共性問題的治理力度，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)診療行為，規(guī)范和加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，提高使用效益，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全運行。
三、組織分工
縣上成立“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動領(lǐng)導(dǎo)小組”， 由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，政府辦分管副主任、縣醫(yī)保局長任副組長，縣公安局、縣財政局、縣衛(wèi)健局、縣市場監(jiān)管局分管領(lǐng)導(dǎo)為成員，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，設(shè)在縣醫(yī)保局，醫(yī)保局長兼辦公室主任。本次專項治理行動由縣醫(yī)療保障局牽頭，公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門參加，按照職責(zé)及分工，加強協(xié)作，共同配合，抓好工作落實。各單位職責(zé)分工如下：
縣醫(yī)保局：負責(zé)擬定專項治理行動方案并組織實施，及時向上級部門報送專項治理行動進展情況和成果。具體負責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查，對專項治理行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實施協(xié)議處理和行政處罰，對涉嫌違法違紀的，視情形分別移送公安機關(guān)或紀委監(jiān)察委處理。
縣公安局：辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機關(guān)管轄的刑事案件，會同相關(guān)部門加強醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。
縣財政部門：加強醫(yī)保補助資金撥付和監(jiān)督管理，開展醫(yī)?；鹂冃н\行監(jiān)控和評價工作，提高基金使用效益，確?；鸢踩咝А？顚Ｓ谩１Ｕ吓e報獎勵資金及時足額發(fā)放。
縣衛(wèi)生健康局：督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項治理工作檢查。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的檢查。依法依規(guī)處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的治理。  
縣市場監(jiān)管局：指導(dǎo)開展對定點零售藥店的監(jiān)督檢查。依法處理定點零售藥店的違規(guī)行為。加強對定點零售藥店經(jīng)營行為的治理。  
四、工作重點 
1.對定點醫(yī)療機構(gòu)，重點檢查冒名住院、掛床住院、虛假住院；檢查分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、不合理診療等違反“四合理”行為;檢查串換藥品、耗材、診療項目等行為;重點檢查誘導(dǎo)參保人員住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┑刃袨?；檢查醫(yī)療救助、貧困人口“一降低二提高三免除四保障”政策、“一站式”服務(wù)等落實情況。
2.對定點零售藥店，重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在空白處方箋、留存參保人證卡等違規(guī)行為，以及聚斂盜刷醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?、串換藥品耗材、為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品套取醫(yī)?；鸬男袨椤?
3.對參保人員，重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較高、使用醫(yī)?；疠^多的參保人員就醫(yī)購藥行為，偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┨兹∷幤返官I行為。
4.對醫(yī)保經(jīng)辦或委托機構(gòu)(其中包括承辦大病保險的商保公司)。重點查處內(nèi)審制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位、是否違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、是否違規(guī)支付醫(yī)保費用以及是否有內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”等行為。
5.對執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師隊伍的檢查，重點對執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師服務(wù)行為的檢查，凡利用執(zhí)業(yè)資格參與欺詐騙保的執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師，或為欺詐騙保醫(yī)藥機構(gòu)長期提供服務(wù)，客觀助長欺詐騙保行為的，要按照相關(guān)規(guī)定從嚴處理。
五、工作步驟 
本次專項治理行動從 2019 年 4 月開始，12 月底結(jié)束?？傮w分為部署宣傳、自查自糾、抽查復(fù)查、總結(jié)回顧四個階段。 
（一）部署宣傳階段（4 月份）
4 月份為“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月，縣醫(yī)保局要組織開展集中宣傳月啟動儀式活動，各定點醫(yī)藥機構(gòu)要根據(jù)本方案和打擊欺詐騙保集中宣傳月工作要求，做出安排部署，各參保單位也應(yīng)參與集中宣傳活動，提高思想認識，強化法治意識，提高社會公眾對欺詐騙保舉報獎勵政策的知曉度和支持率，構(gòu)建對欺詐騙保行為群防群治的高壓態(tài)勢。
（二）全面檢查階段（5-10月份）
縣醫(yī)保局要集中力量，對照重點內(nèi)容，對各定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全面檢查，并做好監(jiān)管檢查記錄，為后續(xù)建立誠信檔案做好基礎(chǔ)工作。對日常監(jiān)管和投訴舉報的線索，重點梳理，集中檢查，不留死角；對鎖定的可疑機構(gòu)和個人，進行深入細致調(diào)查，查清查實違規(guī)事實。對惡意欺詐騙保的，醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門要采取聯(lián)合手段進行打擊。
（四）總結(jié)提高“回頭看”階段（11-12 月份）
對每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題要求限時整改到位，并按相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。要認真剖析問題，找準原因癥結(jié)，完善管理措施，使之制度化、常態(tài)化，加強源頭治理。同時，要對問題整改機構(gòu)或個人進行“回頭看”，還要曝光醫(yī)保違規(guī)典型案例，對欺詐騙保行為形成震懾。
六、工作要求
1、提高思想認識。各部門、各單位要高度重視，切實提高思想認識和政治站位，迅速行動，扎實有效的開展專項治理行動。要認真汲取“沈陽騙保事件”和“秦嶺北麓違建別墅事件”的深刻教訓(xùn)，全面深刻正確領(lǐng)會習(xí)近平總書記的重要批示指示精神，進一步把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為黨員干部堅定“四個自信”、樹牢“四個意識”、堅決做到“兩個維護”的試金石，堅決打擊各種形式的欺詐騙保行為，確保專項治理行動落到實處。
2、加強宣傳力度。要充分利用各種媒體、網(wǎng)站、短信等，對打擊欺詐騙保專項治理行動進行廣泛宣傳，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的法治意識，使維護基金安全成為思想自覺和行動自覺。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要在門診大廳、取藥窗口、醫(yī)保經(jīng)辦窗口等人群密集場所以及定點零售藥店醒目位置張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，滾動播放字幕及視頻短片等多種措施，并公布全縣打擊欺詐騙保專項治理行動舉報電話（0915-7810180）。
3、嚴守工作紀律。專項行動跨度時間長、涉及層面廣、工作難度大、政策性強。相關(guān)部門要加強部門之間的協(xié)作配合，按照職責(zé)分工共同發(fā)力，形成打擊欺詐騙保的強大合力，被檢查單位和個人要自覺接受上級部門和縣級相關(guān)部門的檢查，各工作人員要始終堅持把法紀挺在前面，嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉政規(guī)定，依法辦事，安全文明執(zhí)法，現(xiàn)場稽查稽核時，要嚴格按相關(guān)規(guī)定和《定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》執(zhí)行。
  4、建立長效機制。堅持依法打擊與源頭治理并重，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真剖析，舉一反三，嚴查醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理中存在的問題短板。及時發(fā)現(xiàn)、嚴肅查處違法違規(guī)行為。要加強對關(guān)鍵崗位、重點環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作制度，逐步實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度化、規(guī)范化和常態(tài)化，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。
  縣專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公及投訴舉報電話：0915-7810180   聯(lián)系人：阮英娣，手機：13891546002，郵箱：646585623@qq.com