白醫(yī)保發(fā)[2019]18號

白河縣醫(yī)療保障局

關于印發(fā)《2019年“兩定”機構巡查暗訪

實施方案》的通知

各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（診所）:

現(xiàn)將《2019年“兩定”機構巡查暗訪實施方案》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。

白河縣醫(yī)療保障局

2019年3月22日

抄送：市醫(yī)療保障局。                         檔（二）

 2019年“兩定”機構巡查暗訪實施方案

為保障參保人員的合法權益，進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障秩序，加強對“兩定”機構的業(yè)務指導，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行，根據(jù)《社會保險法》及省市相關文件精神，制定白河縣醫(yī)保局2019年 “兩定”機構巡查暗訪實施方案。

一、巡查目標

通過全年的巡查暗訪，大力宣傳醫(yī)保相關政策法規(guī)，打擊醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范診療服務行為，保障醫(yī)保基金安全運行，形成有效的醫(yī)療保障綜合治理氛圍。

二、巡查內容

（一）巡查定點醫(yī)療機構

1．二級和三級醫(yī)院：重點巡查參保人員享受醫(yī)保待遇情況的真實性、合規(guī)性及合理性，巡查“四合理”執(zhí)行情況；巡查是否存在掛床住院、是否將住院期間費用通過門診、外購處方等方式增加患者負擔，是否存在分解收費、超標準收費、串換項目收費、重復檢查、打包收費、套用高價項目進行收費，是否存在開“大處方”、“大檢查”、“大化驗”等違規(guī)行為，是否按要求進行實時結算等。

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室：重點巡查參保人員享受醫(yī)保待遇情況的真實性、合規(guī)性及合理性，巡查 “四合理”執(zhí)行情況；重點巡查是否存在掛床住院、是否存在制造假病歷、虛增就診人次、虛開票據(jù)、虛假用藥、虛假治療、偽造證明材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為，以及其他類型違規(guī)違法行為；巡查慢性病、門診報銷情況以及醫(yī)院和村衛(wèi)生室健康扶貧醫(yī)保政策的宣傳落實情況。

（二）巡查定點零售藥店：重點巡查藥店使用醫(yī)保處方藥的情況、是否使用醫(yī)?？ㄋ⑷∪沼闷返确撬幤贰⒓搬t(yī)?？ㄏM結算、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等違法違規(guī)手段套取參保人員個人帳戶資金以及醫(yī)?？▽崟r結算情況。

三、巡查方式

采取重點巡查與隨機巡查相結合的巡查方式。重點巡查主要針對檢查發(fā)現(xiàn)問題以及群眾舉報線索等開展專項檢查，隨機巡查是以“兩定”機構名單隨機抽取，采取不打招呼直接到點開展巡查工作。對鎮(zhèn)級及其以上定點醫(yī)療機構、各定點零售藥店的巡查達到全覆蓋，對村級（社區(qū)）衛(wèi)生室的巡查不低于60%。

四、組織實施

    巡查暗訪工作在縣醫(yī)保局統(tǒng)一領導下，實行分管領導負責制，由政策法規(guī)信息股具體牽頭組織實施。每月安排一次隨機巡查，每次巡查村級衛(wèi)生室（醫(yī)療點）不少于四家，定點零售藥店（診所）不少于三家，定點醫(yī)療機構兩家以上。在日常業(yè)務審核發(fā)現(xiàn)的突出問題或有群眾舉報的，將集中力量開展專項巡查。

五、工作要求

1、積極協(xié)調配合。開展巡查工作人員要服從安排，不得以任何借口推辭。各 “兩定”醫(yī)療機構要積極接受、配合巡查工作，按照要求提供相關資料，對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題要認真予以整改，對不配合巡查工作或整改不及時不徹底的單位，將依據(jù)醫(yī)?！斗諈f(xié)議》和相關規(guī)定處理。

   2、嚴明工作紀律。工作人員立足本職崗位，嚴肅認真地履行巡查暗訪職責，堅持廉潔自律、客觀公正、實事求是的原則依法依規(guī)開展好全年度的巡查暗訪工作任務。

3、嚴格考核獎懲。對巡查結果將作為“兩定”機構年度考核中重要依據(jù)，對發(fā)現(xiàn)的重點問題予以通報；對工作規(guī)范的“兩定”機構予以加分；對重大違規(guī)問題將依據(jù)相關規(guī)定從嚴處理；對涉嫌犯罪的，將按程序移送公安、審計、紀委監(jiān)委等部門處理。

4、及時工作總結。每次巡查，各組責任人要提前做好計劃，制定巡查細則和具體賦分內容。巡查結束后一周內，拿出匯總材料報送分管領導和主要領導，并形成完整的檔案資料轉交政策法規(guī)信息股。對巡查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，要認真分析原因，強化監(jiān)管措施。要將巡查暗訪行動與日常管理和監(jiān)督緊密結合起來，逐步實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的制度化、規(guī)范化和常態(tài)化。                  

附表：

2019年“兩定”醫(yī)療機構巡查安排表

說明：此表為近期工作計劃表，后期因人員崗位調整，將重新安排，另行通知。