文件名稱 | 關于印發(fā)《2019年“兩定”機構巡查暗訪實施方案》的通知 | ||
索引號 | zfbmxylbzj/2020-0006 | 公開目錄: | |
公開責任部門 | 白河縣醫(yī)療保障局 | 公開形式: | 主動公開 |
文號 | 白醫(yī)保發(fā)[2019]18號 | 成文日期: | 2019年05月05日 |
有效性 | 有效 | 公開日期: | 2019-05-05 21:50 |
白醫(yī)保發(fā)[2019]18號
白河縣醫(yī)療保障局
關于印發(fā)《2019年“兩定”機構巡查暗訪
實施方案》的通知
各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(診所):
現(xiàn)將《2019年“兩定”機構巡查暗訪實施方案》印發(fā)給你們,請認真遵照執(zhí)行,確保醫(yī)?;鸢踩椒€(wěn)運行。
白河縣醫(yī)療保障局
2019年3月22日
抄送:市醫(yī)療保障局。 檔(二)
2019年“兩定”機構巡查暗訪實施方案
為保障參保人員的合法權益,進一步強化醫(yī)?;鸨O(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療保障秩序,加強對“兩定”機構的業(yè)務指導,確保醫(yī)?;鸢踩椒€(wěn)運行,根據(jù)《社會保險法》及省市相關文件精神,制定白河縣醫(yī)保局2019年 “兩定”機構巡查暗訪實施方案。
一、巡查目標
通過全年的巡查暗訪,大力宣傳醫(yī)保相關政策法規(guī),打擊醫(yī)?;疬`法違規(guī)行為,強化醫(yī)?;鸨O(jiān)管,規(guī)范診療服務行為,保障醫(yī)保基金安全運行,形成有效的醫(yī)療保障綜合治理氛圍。
二、巡查內容
(一)巡查定點醫(yī)療機構
1.二級和三級醫(yī)院:重點巡查參保人員享受醫(yī)保待遇情況的真實性、合規(guī)性及合理性,巡查“四合理”執(zhí)行情況;巡查是否存在掛床住院、是否將住院期間費用通過門診、外購處方等方式增加患者負擔,是否存在分解收費、超標準收費、串換項目收費、重復檢查、打包收費、套用高價項目進行收費,是否存在開“大處方”、“大檢查”、“大化驗”等違規(guī)行為,是否按要求進行實時結算等。
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院、村(社區(qū))衛(wèi)生室:重點巡查參保人員享受醫(yī)保待遇情況的真實性、合規(guī)性及合理性,巡查 “四合理”執(zhí)行情況;重點巡查是否存在掛床住院、是否存在制造假病歷、虛增就診人次、虛開票據(jù)、虛假用藥、虛假治療、偽造證明材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?;鸹蜥t(yī)保待遇的行為,以及其他類型違規(guī)違法行為;巡查慢性病、門診報銷情況以及醫(yī)院和村衛(wèi)生室健康扶貧醫(yī)保政策的宣傳落實情況。
(二)巡查定點零售藥店:重點巡查藥店使用醫(yī)保處方藥的情況、是否使用醫(yī)??ㄋ⑷∪沼闷返确撬幤贰⒓搬t(yī)??ㄏM結算、醫(yī)??ㄌ赚F(xiàn)等違法違規(guī)手段套取參保人員個人帳戶資金以及醫(yī)??▽崟r結算情況。
三、巡查方式
采取重點巡查與隨機巡查相結合的巡查方式。重點巡查主要針對檢查發(fā)現(xiàn)問題以及群眾舉報線索等開展專項檢查,隨機巡查是以“兩定”機構名單隨機抽取,采取不打招呼直接到點開展巡查工作。對鎮(zhèn)級及其以上定點醫(yī)療機構、各定點零售藥店的巡查達到全覆蓋,對村級(社區(qū))衛(wèi)生室的巡查不低于60%。
四、組織實施
巡查暗訪工作在縣醫(yī)保局統(tǒng)一領導下,實行分管領導負責制,由政策法規(guī)信息股具體牽頭組織實施。每月安排一次隨機巡查,每次巡查村級衛(wèi)生室(醫(yī)療點)不少于四家,定點零售藥店(診所)不少于三家,定點醫(yī)療機構兩家以上。在日常業(yè)務審核發(fā)現(xiàn)的突出問題或有群眾舉報的,將集中力量開展專項巡查。
五、工作要求
1、積極協(xié)調配合。開展巡查工作人員要服從安排,不得以任何借口推辭。各 “兩定”醫(yī)療機構要積極接受、配合巡查工作,按照要求提供相關資料,對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題要認真予以整改,對不配合巡查工作或整改不及時不徹底的單位,將依據(jù)醫(yī)?!斗諈f(xié)議》和相關規(guī)定處理。
2、嚴明工作紀律。工作人員立足本職崗位,嚴肅認真地履行巡查暗訪職責,堅持廉潔自律、客觀公正、實事求是的原則依法依規(guī)開展好全年度的巡查暗訪工作任務。
3、嚴格考核獎懲。對巡查結果將作為“兩定”機構年度考核中重要依據(jù),對發(fā)現(xiàn)的重點問題予以通報;對工作規(guī)范的“兩定”機構予以加分;對重大違規(guī)問題將依據(jù)相關規(guī)定從嚴處理;對涉嫌犯罪的,將按程序移送公安、審計、紀委監(jiān)委等部門處理。
4、及時工作總結。每次巡查,各組責任人要提前做好計劃,制定巡查細則和具體賦分內容。巡查結束后一周內,拿出匯總材料報送分管領導和主要領導,并形成完整的檔案資料轉交政策法規(guī)信息股。對巡查中發(fā)現(xiàn)的突出問題,要認真分析原因,強化監(jiān)管措施。要將巡查暗訪行動與日常管理和監(jiān)督緊密結合起來,逐步實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的制度化、規(guī)范化和常態(tài)化。
附表:
2019年“兩定”醫(yī)療機構巡查安排表
序號 |
時間 |
帶隊領導 |
責任人 |
成 員 |
1 |
4月 |
王紹毅 |
張孝榮 |
江衛(wèi)寶 劉 曦 |
2 |
5月 |
謝志彩 |
黃安國 |
姚建娟 阮英娣 |
3 |
6月 |
張緒明 |
陳 丹 |
趙 恒 謝 瓊 |
4 |
7月 |
謝寶華 |
徐 方 |
何雯雯 史少翠 |
5 |
8月 |
王紹毅 |
黃安國 |
熊坤艷 李欣憶 |
6 |
9月 |
張緒明 |
史少翠 |
江衛(wèi)寶 呂 莉 |
7 |
10月 |
謝志彩 |
張孝榮 |
邱興宇 徐 穎 |
8 |
11月 |
張緒明 |
徐 方 |
王 照 阮英娣 |
9 |
12月 |
謝志彩 |
陳 丹 |
趙 恒 汪 艷 |
說明:此表為近期工作計劃表,后期因人員崗位調整,將重新安排,另行通知。