縣醫(yī)保局：開展醫(yī)療保障領(lǐng)域掃黑除惡亂點排查整治工作

時間：2020-09-21 09:06作者：阮英娣來源：白河縣

為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，凈化行業(yè)環(huán)境，促進醫(yī)療行業(yè)規(guī)范有序發(fā)展，維護人民群眾健康權(quán)益，守護醫(yī)?；鸢踩拙€?？h醫(yī)保局按照按照中、省、市、縣關(guān)于開展掃黑除惡專項斗爭的部署和要求，圍繞醫(yī)療保障行業(yè)特點，在各定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)療保障領(lǐng)域掃黑除惡亂點排查整治工作。
一、突出整治重點。一是定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假廣告、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、掛床住院、盜刷參保人員社會保障卡等欺詐騙保行為；二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)虛記多記藥品、診療項目和耗材費用，違反物價收費規(guī)定和不合理診療等行為；基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保記賬與實際不符，低標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)住院、掛床住院等行為；三是定點零售藥店留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡、醫(yī)保記賬與實際不符，誘導(dǎo)參保人員購買化妝品和生活用品等行為；四是參保人員偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品等行為。四是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)審制度不健全、基金稽核、履約檢查不全面，違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
二、強化工作措施。一是通過每月醫(yī)保報審資料審核、智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，掌握疑點信息，組建專項檢查組分包定點醫(yī)藥機構(gòu)開展實地檢查；二是通過比對分析醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材進銷存系統(tǒng)記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；發(fā)現(xiàn)同一時點住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機構(gòu)實際床位總數(shù)的；三是通過現(xiàn)場檢查等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)住院病人不在床，醫(yī)療機構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征，經(jīng)核實確屬低標(biāo)入院的；零售藥店發(fā)現(xiàn)擺放生活用品、食品等，且在限期內(nèi)整改不到位的；四是通過深入定點醫(yī)療機構(gòu)及患者家庭進行走訪，了解是否有黑惡勢力干預(yù)及惡意騙保等情況；五是通過電話、走訪等方式，與參保人、患者、患者家屬或舉報人溝通，經(jīng)核實醫(yī)藥機構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)和串換項目等違規(guī)違法行為的；六是通過電視臺向全縣公開舉報投訴電話。七是建立聯(lián)席會議制度，對排查出的問題，召開聯(lián)席會議，研究具體解決辦法，形成多部門聯(lián)合整治。
三、建立排查整治監(jiān)管成效機制。結(jié)合打擊欺詐騙騙保專項治理工作，采取資料審核、現(xiàn)場指導(dǎo)、暗訪督查、聯(lián)合整治等形式，深入推進對定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保單位的監(jiān)管，建立健全打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，實行聯(lián)合懲治，保持高壓態(tài)勢，發(fā)揮震懾作用，確保亂點排查整治行動取得實效。