各鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)工作部門：

《白河縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理方案》已經(jīng)縣政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

白河縣人民政府辦公室

2014年5月5日

白河縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理方案

根據(jù)安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)<安康市2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施意見>的通知》(安合療辦字【2014】4號)和上級有關(guān)文件、會議要求，切實(shí)鞏固現(xiàn)有成熟政策,探索出臺參合群眾易懂、工作人員易記、結(jié)算方式簡便、新農(nóng)合患者受益的結(jié)算辦法，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,規(guī)范新農(nóng)合管理，結(jié)合我縣合療基金運(yùn)行實(shí)際，特制定本方案。

一、新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)及要求

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。2014年全縣籌資標(biāo)準(zhǔn)為430元/人。其中：中、省、市、縣財(cái)政共補(bǔ)助350元/人，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元/人。

2.籌資原則。繼續(xù)堅(jiān)持整戶參合、自愿參合，2014年新農(nóng)合參合率穩(wěn)定在98%以上。

3.預(yù)算方式。2014年新農(nóng)合基金按照累計(jì)總額的10%計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)金后，住院補(bǔ)助基金占當(dāng)年基金總額的75%，門診統(tǒng)籌基金（含特殊慢?。┱?span>20%，重大疾病保障基金占5%。年度內(nèi)各類補(bǔ)助資金可調(diào)劑使用。

二、新農(nóng)合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1.門診統(tǒng)籌。

⑴報(bào)銷方式。在原有“單人定標(biāo)、整戶封頂、戶內(nèi)通用、超支不報(bào)”的基礎(chǔ)上，積極推廣“總額預(yù)付、包干使用、超支自付、就診直補(bǔ)”。

⑵報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。按人均80元標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算，戶內(nèi)通用，按戶封頂。

⑶門診報(bào)銷管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行合療門診補(bǔ)助登記表、合作醫(yī)療證、門診專用處方、門診報(bào)銷臺賬、門診日志“五相符”管理。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償僅限在村、鎮(zhèn)兩級門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。門診報(bào)銷統(tǒng)一使用合療專用處方,處方內(nèi)容必須真實(shí)、完整、清晰。各鎮(zhèn)新農(nóng)合報(bào)賬中心、村衛(wèi)生室必須按月公示門診報(bào)銷信息。

2.特殊慢性病。

⑴慢病分類：慢病分類、報(bào)銷比例、年報(bào)銷限額見下表。

同時(shí)患有兩種及兩種以上特殊慢病的，按所患疾病最高類別病種限額報(bào)銷。

⑵確定方式：實(shí)行慢性病專家集體鑒定、年度憑診療發(fā)票按比例、限額報(bào)銷的方式。特殊慢性病鑒定確認(rèn)工作每年進(jìn)行一次。凡經(jīng)鑒定并辦理慢病管理手冊的參合患者，在5年內(nèi)不再申報(bào)登記。慢性病管理(證)冊實(shí)行年檢制度，5年期滿的應(yīng)重新檢驗(yàn)申報(bào)審批。

⑶報(bào)銷程序。已確診納入特殊慢性病管理的患者，在有效年度內(nèi)可憑當(dāng)年有關(guān)票據(jù)申報(bào)補(bǔ)償，每半年集中審核報(bào)銷一次。逾期未申報(bào)的不予報(bào)銷。

⑷規(guī)范管理。

①特殊慢性病患者在鎮(zhèn)及鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用方可納入合療補(bǔ)償。

②本著科學(xué)治療、合理用藥的原則，慢性病患者憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方和收費(fèi)票據(jù)報(bào)銷，每診次處方量，不得超過7天用藥，特殊情況不得超過15天劑量。

③特殊慢性病患者與其核定慢性病無關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用不納入報(bào)銷。

④跨年度的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)不予報(bào)銷。

3.大病住院。

⑴起付線和報(bào)銷比例：

①以上報(bào)銷比例為減除起付線后，再減除非補(bǔ)助項(xiàng)目費(fèi)用后按相應(yīng)比例補(bǔ)助。

②非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷，只適用于因外出務(wù)工、經(jīng)商、訪親、上學(xué)等原因在外就醫(yī)的參合患者。

③住院分娩的新生兒需要治療時(shí)可隨參合母親享受新農(nóng)合報(bào)銷，不另計(jì)起付線，再次返院后治療的按照正常規(guī)定執(zhí)行。享受時(shí)間從出生日起至當(dāng)年12月31日止。

④提高重大疾病補(bǔ)助水平。兒童先心病、白血病按70%報(bào)銷；乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病按60%報(bào)銷。

⑤年滿80周歲及以上患者，按85%報(bào)銷。

⑵關(guān)于急診急救費(fèi)用。

①入院前24小時(shí)以內(nèi)的急救費(fèi)用納入住院報(bào)銷，憑正式發(fā)票按比例予以補(bǔ)助。

②根據(jù)病情需要確實(shí)具備住院條件的參合患者，在入急診（觀察后）72小時(shí)內(nèi)必須轉(zhuǎn)入住院治療，具備住院條件的參合患者，在急診科留觀時(shí)間超過72小時(shí)后，患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由接診醫(yī)院承擔(dān)。因參合患者自身原因不能入院的，醫(yī)院要落實(shí)責(zé)任向患者解釋并簽知情同意書，內(nèi)容載明一切費(fèi)用不能列入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，并請患者或家屬簽字。

③對病情確定不需要住院的入住急診（觀察室）患者，入住24小時(shí)之內(nèi)，醫(yī)院要落實(shí)責(zé)任人向患者或家屬作出解釋，與病人簽訂知情同意書，內(nèi)容載明產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不能列入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，并請患者或家屬簽字。

④急診搶救病人轉(zhuǎn)入住院后或經(jīng)急診搶救無效死亡，急診搶救時(shí)發(fā)生的搶救費(fèi)用納入住院報(bào)銷范圍。

⑶單病種定額管理。實(shí)行單病種定額付費(fèi)管理的病種為50個(gè)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對確診的單病種患者，住院交費(fèi)時(shí)只許收取患者自付部分，不得全額預(yù)收。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)病種定額付費(fèi)執(zhí)行率不得低于60%（病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)另行文通知）。

4.外傷報(bào)銷。

⑴實(shí)行外傷補(bǔ)償前核實(shí)和公示制度。無第三賠償責(zé)任主體的予以報(bào)銷，司法機(jī)關(guān)認(rèn)定第三責(zé)任人無支付能力的予以報(bào)銷，有第三者責(zé)任人的不予報(bào)銷。

⑵關(guān)于外傷的第三者責(zé)任確認(rèn)。參合患者因傷住院，首診醫(yī)師應(yīng)問清楚傷者受傷原因并詳細(xì)記錄，由參合患者或親屬提供戶籍所在地村委會（社區(qū)）出具的受傷原因證明，并由鎮(zhèn)政府派員調(diào)查核實(shí)簽署意見（加蓋公章）。

⑶合療不予報(bào)銷。參合人因打架、斗毆、自殺、整容、拒捕、飆車、探險(xiǎn)、酗酒、無證駕駛和不符合相關(guān)規(guī)定等原因的就醫(yī)者醫(yī)藥費(fèi)不予報(bào)銷。

⑷外傷患者憑住院原始票據(jù)、病歷資料、費(fèi)用清單、傷情證明、合療證、身份證和當(dāng)年參合繳費(fèi)票據(jù)，在戶籍所在地合療報(bào)賬中心申請合療補(bǔ)償。

5.封頂線。參合患者年度補(bǔ)償最高限額為20萬元（含特殊慢性病2萬、住院報(bào)銷18萬）。

6.重大疾病報(bào)銷。繼續(xù)執(zhí)行重大疾病救助制度，在合療統(tǒng)籌基金中提取5%大病救助基金，根據(jù)當(dāng)年基金使用和參合患者醫(yī)療消費(fèi)情況預(yù)算，專款用于當(dāng)年重大疾病患者特困補(bǔ)助，重點(diǎn)解決因病返貧的突出矛盾。每人最高救助金額不超過5萬元。

7.耗材報(bào)銷。參合患者住院期間確需使用醫(yī)用特殊材料的，其價(jià)格在5000元以內(nèi)的，全部納入報(bào)銷范圍，5001元以上的，按60%納入可報(bào)銷范圍。使用特殊材料需要醫(yī)院主管院長審批，醫(yī)院要事先履行知情告知同意手續(xù)。

8.技術(shù)轉(zhuǎn)診。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全切實(shí)可行的技術(shù)轉(zhuǎn)診辦法。具備收治住院患者資質(zhì)的各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具有技術(shù)轉(zhuǎn)診資格，應(yīng)嚴(yán)格履行技術(shù)轉(zhuǎn)診責(zé)任。對未按規(guī)定履行技術(shù)轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

三、新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定

1.嚴(yán)格審查。嚴(yán)把合療報(bào)銷審查關(guān)。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)工作人員要認(rèn)真核實(shí)就診患者參合身份，主要查驗(yàn)《合療證》、《戶口本》（或身份證）、本年度參合繳費(fèi)票據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)銷政策標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防弄虛作假套取新農(nóng)合資金，嚴(yán)明審核人員工作紀(jì)律，嚴(yán)禁故意拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷款。本著“月清月結(jié)”的原則，及時(shí)劃撥報(bào)銷資金。

2.報(bào)銷時(shí)間。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月22日前報(bào)送當(dāng)月報(bào)審資料及服務(wù)情況分析報(bào)表，逾期或跨年度的資料不予受理；外出務(wù)工、上學(xué)等特殊情況，可延遲到次年3月31日前辦理。

3. 報(bào)銷程序

⑴門診費(fèi)用：由各門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定實(shí)行直通車報(bào)銷，并在《合作醫(yī)療證》相關(guān)欄登記。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)憑合療專用處方和《門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)審表》按期到所在鎮(zhèn)報(bào)帳中心報(bào)審，由鎮(zhèn)報(bào)帳中心審核、匯總《門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)審表》并在門診報(bào)銷臺帳上予以登記，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)即時(shí)足額兌付報(bào)銷資金。

⑵因病住院：按規(guī)定由個(gè)人預(yù)交部分費(fèi)用（單病種只交個(gè)人自費(fèi)部分），出院時(shí)憑《合療證》、戶口本（或身份證）、年度參合繳費(fèi)票據(jù)，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按報(bào)銷直通車規(guī)定即時(shí)結(jié)算補(bǔ)償。

⑶在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷，但確因外出務(wù)工、上學(xué)期間因病在非定點(diǎn)醫(yī)院住院以及因病情特殊需要轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院的，所需醫(yī)療費(fèi)用先由患者個(gè)人全額墊付，再憑疾病證明書、出院小結(jié)、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件、《合作醫(yī)療證》、務(wù)工證明或?qū)W生證、本人身份證明自出院之日起三個(gè)月內(nèi)到所在鎮(zhèn)報(bào)帳中心初審，經(jīng)縣合管辦審核后在鎮(zhèn)報(bào)賬中心領(lǐng)取補(bǔ)助。

⑷省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合患者提供省級財(cái)政部門規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)（包括報(bào)銷聯(lián)和醫(yī)保聯(lián)），并將報(bào)銷聯(lián)交患者本人留存，醫(yī)保聯(lián)作為參合患者獲得新農(nóng)合報(bào)銷的唯一合法憑證。

4、異遷報(bào)銷。本著“誰交款、誰受益、誰收款、誰報(bào)銷”的原則，參合農(nóng)民在參合期間因婚配、搬遷等原因，當(dāng)年發(fā)生的住院費(fèi)用一律在其參合所在地報(bào)銷,新農(nóng)合經(jīng)辦單位有責(zé)任和義務(wù)做好參合農(nóng)民戶籍轉(zhuǎn)移后身份接轉(zhuǎn)和參合政策解釋工作，不得推諉扯皮。

四、定點(diǎn)醫(yī)院管理

1.實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出制度。縣合療管理部門對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)、合同管理。根據(jù)方便農(nóng)民群眾就醫(yī)的原則，按照有關(guān)政策確定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣合管辦負(fù)責(zé)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書。建立履約保證金制度，履約保證金實(shí)行按機(jī)構(gòu)等級定額管理，繳納標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院10萬元/年；二級醫(yī)院8萬元/年；鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院5萬元/年；鎮(zhèn)衛(wèi)生院1萬元/年。新農(nóng)合履約保證金由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年初一次性繳納，年終考核獎懲兌現(xiàn)。

未經(jīng)審批同意任何單位一律不得懸掛新農(nóng)合定點(diǎn)標(biāo)識牌。

2.實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誠信監(jiān)督考評制。對執(zhí)行新農(nóng)合政策不力、投訴頻繁、蓄意套取基金、費(fèi)用控制不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予嚴(yán)肅處理，退出定點(diǎn)范圍可以是一名醫(yī)生或一個(gè)科室，直至取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格。年度綜合考評中群眾滿意率未達(dá)80%的機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評、限期整改；得分在75%以下的機(jī)構(gòu)，取消合療定點(diǎn)資格。

3.實(shí)行單病種包干制度。繼續(xù)堅(jiān)持定點(diǎn)醫(yī)院的單病種包干制度，超出包干標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)。對不按單病種執(zhí)行或執(zhí)行不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予通報(bào)批評、限期整改、扣減履約保證金。

4.實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)警示制度。

⑴次均費(fèi)用增幅應(yīng)控制在上年度的5%以內(nèi)，超過5%后的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要定期通報(bào)漲幅情況、責(zé)令限期整改。二是為有效控制費(fèi)用過快上漲，對單支單次超標(biāo)藥品和新特抗生素用量增長過快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)警監(jiān)測，定期通報(bào)和稽查。三是繼續(xù)開展合作醫(yī)療“四合理”自查、定期檢查，切實(shí)達(dá)到合理控費(fèi)的目標(biāo)。

⑵各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核辦法》規(guī)定執(zhí)行，堅(jiān)持做到“四個(gè)合理”，即合理檢查(大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查常規(guī)X線片及CR片陽性率≥50%；CT片陽性率≥70%；MRI片陽性率≥80%。其他項(xiàng)目符合有關(guān)質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn))。合理治療(治療方案適度，無治療或護(hù)理缺失。建立住院病歷合理性評價(jià)制度、認(rèn)真執(zhí)行單病種定額付費(fèi)管理，提高單病種執(zhí)行率)。合理用藥(臨床使用合規(guī)、抗生素使用比例合理、藥品管理規(guī)范)。合理收費(fèi)，認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和合作醫(yī)療控費(fèi)規(guī)定。藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例一級醫(yī)院不超過60%，二級醫(yī)院不能超過45%，三級醫(yī)院不能超過38%。自費(fèi)藥品占比三級醫(yī)院不得超過10%，二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過5%。

⑶出院帶藥不得超過3天劑量，特殊情況不得超過7天。

⑷縣合管辦按月公示各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，每月對次均住院費(fèi)用、自費(fèi)藥品比例、實(shí)際補(bǔ)償比、平均住院日等指標(biāo)排前三名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)稽查，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自行查找原因，同時(shí)認(rèn)真整改。以上各項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)均為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評估依據(jù)，對所有超標(biāo)部分由縣合療管理部門實(shí)行記分制度，納入年度考核內(nèi)容。

5.提高服務(wù)質(zhì)量。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，改善服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)服務(wù)形式，提高服務(wù)能力和質(zhì)量。實(shí)行院內(nèi)住院患者信息共享，實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)傳輸，簡化辦事手續(xù)，優(yōu)化服務(wù)流程，及時(shí)送達(dá)“一日清單”，為參合患者提供出院小結(jié)、病歷復(fù)印等業(yè)務(wù)，以方便患者看病、結(jié)算。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)銷直通車制度、報(bào)銷公示制度、診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格公示制度，自覺接受社會監(jiān)督。

6、實(shí)行定期報(bào)告、通報(bào)、約談制度。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量控制長效機(jī)制，每月填報(bào)住院費(fèi)用分析報(bào)表，每季度對本機(jī)構(gòu)執(zhí)行“四合理”情況進(jìn)行自查，并向縣合管辦報(bào)送自查報(bào)告及整改方案。縣合管辦每季度對各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況進(jìn)行稽查通報(bào)。對重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行約談制度。

五、加強(qiáng)合療基金監(jiān)管

1.加強(qiáng)新農(nóng)合資金管理。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金管理制度、基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度和新農(nóng)合基金“三戶兩印”（收入戶、基金專戶、支出戶，縣合管辦蓋章、縣財(cái)政局蓋章）封閉管理制度，規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真做好各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。不斷完善內(nèi)部稽核及制約機(jī)制，規(guī)范和加強(qiáng)公示措施，暢通舉報(bào)、投訴等監(jiān)督渠道，確?；鸢踩凸ぷ饕?guī)范運(yùn)行。

2.加強(qiáng)新農(nóng)合資金審計(jì)。邀請審計(jì)部門定期對新農(nóng)合資金開展審計(jì)，審計(jì)內(nèi)容要覆蓋到籌資、使用、管理全過程，對審計(jì)結(jié)果認(rèn)真分析，積極整改。

3.加強(qiáng)新農(nóng)合資金測算。要做好季度分析、通報(bào)，加大稽查力度，采取有效措施，控制費(fèi)用不合理上漲，確保全年資金安全運(yùn)行。

本方案自2014年5月10日起執(zhí)行。未盡事項(xiàng)，按相關(guān)配套文件執(zhí)行，中省市另有政策規(guī)定的，按新政策執(zhí)行。